問診票・予診票

初めて当クリニックにお越しの方

初めてクリニックにお越しの方は、初診問診票にご記入の上、保険証と一緒に受付にお出しください。

• 　初診問診票

初診問診票の用紙は当クリニックの受付にも用意しております。

問診票

受付で症状を書いていただくための問診票です。

• 　問診票（小児科）
• 　問診票（内科）
• 　問診票（小児科発熱外来）
• 　問診票（内科発熱外来）

受付で用紙はお渡ししていますが、あらかじめダウンロードしていただくこともできます。

任意予防接種をご希望の方

任意予防接種の種類に応じて下記の問診票（PDF）をダウンロードしてください。
予診票の用紙は当クリニックの受付にも用意しております。

• 　「インフルエンザ予防接種」予診票
• 　「ロタリックス内用液接種」予診票
• 　「Ｂ型肝炎予防接種」予診票
• 　「おたふくかぜワクチン予防接種」予診票
• 　上記以外の予防接種予診票